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X선 검사를 통해 중심부 폐동맥 확장 또는 우측 심장의 비대 여부를 확인합니다. 특발폐동맥고혈압 환자의 90%는 진단 시 비정상적 가슴 X선 검사 소견을 보입니다.

폐기능검사 및 동맥혈가스분석⁷

폐에서 산소와 이산화탄소의 가스 교환 및 기도, 숨을 들이쉬고 내쉬는 과정 등에 이상이 없는지를 확인하는 검사로 코를 막은 상태에서 측정기구를 입에 물고 숨을 최대한 들이마신 후 있는 힘껏 입으로 빨리 강하게 불어내는 방법으로 폐 기능을 측정하게 됩니다.

폐동맥고혈압 환자는 일반적으로 경도-중등도 폐 용량의 감소가 나타나며, 폐 용량의 감소는 질환의 중증도와 관련이 있습니다.

폐동맥고혈압 환자를 평가하는 데 있어 임상적 평가는 질병의 심각성, 개선, 악화 또는 안정성을 판단하는데 필요한 정보를 제공하는 핵심적인 과정입니다.
추적관찰 방문 시에 이루어지는 문진 기본항목에는 운동능력의 변화, 가슴통증, 부정맥, 객혈 또는 실신의 발생 여부와 병용 약물의 변화, 그리고 처방된 약물에 대한 순응도 평가 등이 포함됩니다. 신체 진찰을 통해 말단부위나 신체 중심부의 청색증, 경정맥의 확장, 부종, 복수, 흉막 삼출의 유무와 심박수,심율동 및 혈압에 대한 정보를 수집합니다.

6분 보행검사

6분 보행검사는 폐동맥고혈압 진단을 위해 폐고혈압센터에서 가장 널리 사용하는 운동검사입니다. 이 검사는 시행하기가 쉽고, 비용이 저렴하며 환자와 의료진에게 모두 익숙한 검사이지만, 임상적 맥락에서 해석되어야 합니다. 6분 보행거리(6-minute walking distance; 6MWD)는 성별, 나이, 키, 체중, 동반질환, 산소 투여의 여부, 검사에 익숙한지와 검사 동기부여 등 여러 요인들에 의해 영향을 받습니다.

심폐운동검사

심폐운동검사(cardiopulmonary exerceise test; CPET)는 일반적으로 최대치의 운동능력을 평가하는 검사이며 운동능력 뿐만 아니라 운동 중 가스교환, 호흡 효율 및 심장 기능에 대한 중요한 정보를 수집할 수 있습니다. 대부분의 폐고혈압센터에서는 점차 경사도를 높여가는 검사 방식을 사용하고 있으며, 심폐운동검사를 통해 얻을 수 있는 진단 및 예후 예측정보는 6분 보행검사 결과에 더해 활용됩니다.

• 혈관 기능이상 지표
• 염증 지표
• 심근 스트레스 지표(BNP/NT-proBNP)
• 낮은 심박출량과 조직 저산소증 지표
• 이차적 장기 손상 지표

다양한 생물학적 지표들이 연구되어 왔으나, 현재까지 폐동맥고혈압이나 폐혈관 리모델링을 반영하는 특이적인 지표는 개발되지 않았습니다. 심근 스트레스 지표가 임상 연구 및 폐고혈압 일상 진료에 널리 사용되는 유일한 지표입니다.

폐동맥고혈압 환자는 전문 폐고혈압센터에서 정기적인 평가를 시행하여야 합니다. 진단 및 예후를 충분히 반영하는 단일한 지표가 없기 때문에 포괄적인 평가가 필수적입니다.

매 방문 시 확인해야 하는 사항

• 마지막 평가 이후 임상적인 악화 증거가 있는가?
• 만일, 임상적 악화가 있다면, 폐고혈압의 진행 또는 동반성 질환에 의해 일어난 것인가?
• 우심실 기능은 안정적이고 양호한가?
• 환자 상태가 양호한 장기적 예후를 시사하는 ‘저위험도 기준’을 충족하는가?

진단과정에서 수집한 데이타를 통해 종합적인 평가 수행 시 폐동맥고혈압 환자를 임상적 악화 또는 사망의 위험성과 관련해 저위험군, 중간 위험군, 고 위험군으로 분류할 수 있습니다.

a제안된 변수와 cut-off values는 대부분 전문가 의견에 바탕을 두고 있다. 예후 정보를 제공하고 치료를 결정하는 데 사용될 수 있지만, 개별적인 환자에 대한 적용 시 주의가 필요하다. 또한, 이러한 변수들은 대부분 특발폐동맥고혈압에 의해 검증되었으나, 다른 형태의 폐동맥고혈압 유형에 반드시 동일하게 적용되는 것은 아니다. 또한, 승인된 치료제의 사용 여부와 변수에 미치는 영향도 위험평가 시 고려되어야 한다.

b활발한 또는 격렬한 운동 중의 간헐적인 실신 또는 안정 시 간헐적인 실신

c약간 또는 규칙적인 신체활동에도 반복되는 실신

폐동맥고혈압 전반적 치료 목표는 환자를 저위험도 상태로 만들고 유지하는 데 있습니다. 즉, 양호한 운동능력, 삶의 질, 우심실 기능을 유지해 사망의 위험도를 낮추는 것입니다.

개인차를 고려하여현실적으로 달성할 수 있는치료 목표 설정

진료지침들에서 6분 보행거리 목표치로 제시된

> 380 m, > 440 m, > 500 m와 같이 거의 정상 혹은 정상인과 같은 거리의 보행이 가능한 WHO 기능등급 I~II단계로 호전시켜 유지하는 것을 의미합니다.

폐동맥고혈압은 전신경화증, 전신홍반루푸스, 혼합 결합조직병, 연관성이 떨어지지만 류마티스관절염, 피부근염 및 쇼그렌 증후군과 같은 결합조직병들의 잘 알려진 합병증 중 하나입니다.

결합조직병과 관련된 폐동맥고혈압은 국내에서도 특발폐동맥고혈압에 이어 두 번째로 가장 많은 유형의 폐동맥고혈압입니다.

전신경화증, 특히 침범 부위가 제한된 변이형에서 결합조직병과 관련된 폐동맥고혈압이 주로 나타난다고 외국에서 보고되고 있으며, 우리나라 및 아시아에서는 전신홍반루푸스가 더 흔한 폐동맥고혈압의 원인입니다.

전신경화증 뿐만 아니라 전신홍반성루푸스 환자의 경우 폐동맥고혈압의 증상이 발현되면 반드시 빨리 주치의에게 알려야 합니다.

폐동맥고혈압을 비롯한 폐고혈압의 증상은 비특이적이나, 주로 우심실의 기능장애가 점차 발생하는 것과 관련이 있습니다. 초기에는 주로 운동 시에 호흡곤란, 피로, 협심증, 실신 등의 증상이 생길 수 있으며, 그 외 마른기침과 운동 시 유발되는 메스꺼움과 구토 등이 생길 수 있습니다.

피부에 부착한 전극을 통해 심장의 전기 신호를 측정하여 그림으로 기록하는 검사입니다. 심장 박동수와 리듬, 심전도 파형의 크기나 모양을 확인합니다.

상당수 환자에서 심전도 검사를 통해 폐고혈압을 뒷받침하는 단서를 얻을 수 있지만, 정상적인 심전도 소견이 보인다 해서 폐고혈압, 특히 경증의 폐고혈압을 배제할 수는 없습니다.

심초음파 검사^7,19

심장에 초음파를 보내 반사되어 돌아오는 초음파를 분석하여, 영상을 만들어서 심장의 형태적인 구조와 기능을 평가하는 검사입니다.

심초음파 검사는 폐고혈압이 의심되는 환자에서 반드시 시행되어야 하며, 여러 종류의 심초음파 지표를 측정함으로써 폐고혈압의 유무와 원인을 진단하는 데 도움을 줍니다. 그러나 심초음파만으로는 폐고혈압의 확진과 치료방침을 결정하는 데 충분하지 않으며, 우심도자술이 꼭 필요합니다.

색전에 의한 폐고혈압이 아닌지를 판단하여, 폐동맥 고혈압을 정확히 진단하기 위해 필요한 검사입니다.

조영제를 주사하고 방사선 사진을 촬영하여 폐동맥 폐쇄가 있는지 확인합니다.

우심도자술은 폐동맥고혈압과 만성혈전색전폐고혈압의 확진에 반드시 필요한 검사입니다. 폐동맥고혈압을 확진하기 위한 검사로, 내경정맥, 상완정맥 또는 대퇴정맥을 통해 카테터(도관)을 우측 심장으로 삽입하여 폐동맥의 압력을 측정하는 검사입니다.

폐동맥고혈압은 원인 없이 특발성으로도 나타나지만, 선천성 심장병과 같은 질환에서 이차성으로 나타나기도 합니다. 특히, 국내에서는 선천성심장병에서 폐동맥고혈압의 유병률이 상대적으로 높은 편입니다. 선천성 심장병으로 인해 교정 및 수술을 받은 환자의 경우에도 폐동맥고혈압이 발생할 수 있으므로 호흡곤란 등의 폐동맥고혈압 증상에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하고, 증상 발현 시 주치의에게 반드시 알려야 합니다.

특별한 원인이 밝혀지지 않은 상태에서 발병되는 경우를 말합니다. 국내 건강보험심사평가원 자료에 따르면 우리나라 폐동맥고혈압 환자의 평균 연령은 44 ± 13세였으며, 특발폐동맥고혈압 환자의 평균 연령은 48 ± 13세였습니다. 여성의 발병 비율도 각각 69.3%로 남성에 비해 높았습니다.

40대 후반 여성

가족폐동맥고혈압 환자의 약 75%, 산발적 폐동맥고혈압의 최대 25%에서 BMPR2 유전자의 돌연변이가 발견됩니다. BMPR2 유전자는 혈관 세포 증식 제어에 관여하는 BMPR2 수용체를 생성하는데, 국내 BMPR2 유전자변이와 임상적 양상을 조사한 연구에서는 특발 폐고혈압 환자의 22%에서 BMPR2 유전자의 돌연변이가 확인되었습니다. 특발폐고혈압 환자 중 BMPR2 돌연변이가 있는 경우 치료를 시작하는 연령이 20대로 돌연변이가 없는 군에 비해 젊고 더 심한 임상 표현형을 보였습니다.

폐동맥고혈압의 3단계 치료과정은 단순화하여 표시하고 있지만, 본래 치료과정은 짜여진 알고리즘에 의해서 운영되며 아래의 그림과 같습니다.

※ 단일요법, 병용요법 모두 폐동맥고혈압 전문 치료제를 의미함

폐이식 프로그램으로 의뢰하는 건수는 중증의 폐동맥고혈압에 대한 표적치료 약제들이 등장하면서 줄어들고, 또 폐이식까지의 시기도 지연되고 있습니다. 하지만, 의학적 치료를 받는 환자의 장기 임상 결과는 여전히 불확실하며, 폐이식은 치료에 실패하여 WHO 기능등급 III~IV단계에서 호전되지 않는 환자를 대상으로 선택할 수 있는 중요한 치료 방법입니다.

하지만, 장기 기증자의 부족으로 인해 대기 시간이 매우 길기 때문에 이식이 필요할 정도의 중등도를 가진 환자의 경우에는 가급적 조기에 폐이식 진료를 의뢰하여 대기를 등록하는 것이 중요하고, 이를 통해 대기 중 환자의 사망률과 이식 당시의 임상적인 중증도를 줄일 수 있습니다.

증상이 허락하는 범위 내에서 활발하게 활동하는 것을 권장하고 있습니다. 과도한 신체적 활동은 피하되, 신체 기능이 저하된 경우 전문가의 지도하에 운동 재활이 필요합니다.

폐동맥고혈압 환자의 임신 시 높은 산모 사망률(30~56%) 및 태아 사망률(11~28%)이 보고되어 모든 폐고혈압 진료지침에서는 임신을 피하도록 강력하게 권고하고 있습니다. 임신이 확인된 경우 곧바로 의료진에게 상담을 요청해야 합니다.

다른 환자에 비해 위험성이 높기 때문에 가능한 불요불급한 수술은 피해야 합니다. 하지만, 수술이 꼭 필요한 경우 폐고혈압 전문센터로 이송하여 시행하는 것이 좋으며, 수술 시 폐고혈압 전문가, 외과수술의 및 심혈관계 마취의 등의 긴밀한 협업이 필요합니다.

폐동맥고혈압 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 이는 사망 원인의 7% 정도를 차지합니다. 따라서, 인플루엔자 및 폐렴구균 예방접종을 권장합니다.

보조적 산소 투여 없이 고도 1,500~2,000 m 이상 올라가는 것은 피해야 하며, 가능하면 비행 시 산소포화도를 91% 이상으로 유지하는 것이 좋습니다. 응급상황에 대비해 환자들은 자신의 질병 상태에 대한 정보를 휴대하고 여행하는 것과, 여행지역의 폐고혈압 전문기관을 사전 조사하고 그곳에 연락하는 방법을 알아 두는 것이 필요합니다.

폐고혈압에 대한 치료는 복잡하고 어려운 점이 있어 지속이 어려운 점이 있으므로 환자 스스로 또는 비전문가의 권유로 치료 약제들을 임의로 적게 먹거나 또는 변경할 가능성이 있습니다. 이를 방지하기 위해서 치료에 대한 순응도를 정기적으로 점검하는 것이 필요합니다.

폐동맥고혈압은 환자와 가족의 심리적, 재정적 문제를 포함한 사회적, 정서적, 정신적 상태 전반에 중대한 영향을 미치는 질병이므로, 정신의학, 임상 심리학, 사회복지 전문가와도 밀접한 협력이 필요합니다. 온라인 혹은 오프라인 환자 지원단체도 중요한 역할을 할 수 있으므로 이러한 단체에 가입을 하는 것이 권장됩니다.

특발폐동맥고혈압 환자의 부검 시 혈관내 혈전생성 이 많이 발견되며, 혈액응고 및 혈전 용해 경로의 이 상도 보고되었습니다. 이러한 이상 결과들과 심부전 이나 활동량 저하를 포함한 정맥혈전증의 여러 위험 요소가 증가한다는 점과 함께 폐동맥고혈압 환자에서 경구용 항응고제 치료가 필요 합니다. 특발폐동맥고혈압, 유전폐동맥고혈압, 식욕억제제로 인한 폐동맥 고혈압을 가진 환자를 대상으로 한 연구를 기반으로 하여 그 필요성이 평가되었습니다.

보상(compensation)이 이루어지지 않은 우심부전은 체액 저류, 중심정맥압 상승, 간울혈, 복수 및 말초부종을 일으킵니다. 따라서 체액 과부하 환자에게는 이뇨제 치료 시 증상 개선 효과를 볼 수 있습니다.

산소 투여가 폐혈관저항을 감소시키지만, 장기적인 산소투여 요법이 폐동맥고혈압 환자에서 유익하다는 것은 아직 확인되지 않았습니다.

다만, 동맥혈 산소 분압이 일관되게 60mmHg (8 kPa), 또는 동맥혈 산소포화도가 91% 이하인 경우, 동맥혈 산소 분압을 60mmHg 이상으로 유지하기 위해 산소를 투여하는 것을 권장합니다. 또는, 운동 시 증상 개선과 산소포화도 감소를 교정하기 위해 휴대용 산소를 고려할 수 있습니다.

우심도자술과 함께 시행한 급성 혈관반응성검사 에서 적절한 혈관확장 반응을 보이는 일부 특발폐동맥고혈압 환자에서는 칼슘통로차단제 치료를 시도해 볼 수 있습니다. 치료 3~4개월 뒤 우심도자 술을 포함한 재평가를 시행하여 약제의 안전성과 효능을 반드시 확인해야 합니다.

엔도텔린-1은 폐혈관 평활근 세포에서 수용체에 결합함으로써 혈관 수축과 유사분열촉진 효과를 나타냅니다. 엔도텔린 수용체 길항제는 엔도텔린-1 의 이러한 작용을 방해하는 약물입니다.

폐에 있는 혈관벽이 이완되게 합니다

프로스타사이클린은 주로 혈관 내피세포에 의해 생성되는 물질로, 모든 혈관에서 강력한 혈관 확장을 유발합니다. 혈소판 응집에 대해 가장 강력한 내인성 억제제이며, 세포 보호 및 항증식 활동을 모두 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. 폐동맥고혈압 환자에서는 프로스타사이클린의 생성이 감소되기 때문에 이 물질의 유사체 또는 수용체에 작용하는 약물이 개발되었습니다.

200μg

400μg

800μg

셀렉시팍 Selexipag

• 초기: 1일 2회, 1회 200μg, 12시간 간격
• 내약성이 있는 경우 최대 1회 1600μg씩 1일 2회까지 증량 가능
• 식사와 상관없이 복용할 수 있으나, 식사와 함께 복용하면 내약성이 개선될 수 있음

0.02mg / 2ml

일로프로스트 Iloprost

• 내약성에 따라 2.5~5.0mcg을 하루 6~9번 흡입

1mg, 2.5mg, 5mg, 10mg / ml vial

트레프로스티닐 Treprostinil

• 지속적인 피하주입 또는 중심 정맥관을 이용한 정맥 주입

20mcg

베라프로스트 Beraprost

• 1일 3회 1정 식후 경구투여
• 증상 관찰하면서 증량

순차적 병용요법은 한 종류의 약제를 먼저 사용해 반응을 본 후 다른 계통의 약제를 순차적으로 사용하는 병용요법입니다.

임상 연구와 실제 진료 모두에서 가장 널리 사용되어 온 방식으로, 단독 치료에서 임상 결과가 부적절하거나 악화하는 경우 다른 작용 기전을 갖는 약물을 순차적으로 추가하여 사용합니다.

초기 신속 병용요법은 처음부터 두 가지 이상의 다른 계열의 약제를 함께 사용하는 병용요법입니다. 악성 종양 및 중증의 치명적인 질환(심부전, 악성 고혈압)의 경우 치료 시 단계적 접근 방법 대신 선제적 병용요법을 통해 적극적 치료로 예후를 개선하는 방식에 근거를 두고 있습니다.